陈克冰医生的科普号

门诊时间：周四全天典型病例：患者黄先生，五十五岁，2周前突然感到胸背部疼痛，以为肌肉拉伤，没有引起足够的重视，在家中自己敷贴中药治疗，疼痛没有明显好转。3天前出现双下肢麻木、感觉障碍，遂到当地医院就诊

门诊时间：周四全天病例分享：46岁的赵先生是一名来自东莞市石碣镇的患者，半年前出现腰部酸痛，坐或站立的时间稍久些就会感到腰痛明显加重，卧床休息后腰痛有所缓解。赵先生没把这事放在心上，以为只是普通的腰扭伤，自行去药店买了止痛药，觉得腰痛发作了，就服用一颗止痛药，这样反反复复拖了几个月。2周前赵先生在家里用力搬煤气罐的时候，突然感到右臀部和右大腿后方的放电样疼痛，右小腿的外侧、右脚背有麻木的感觉，卧床休息也无法缓解，在当地医院做核磁共振（MRI）检查后发现腰椎第4~5的椎间盘脱出，诊断为腰椎间盘突出症，当地医院的医生建议他接受手术治疗。赵先生虽犹豫不决，但疼痛实在难以忍受，遂辗转找到我的门诊，急切地询问我能否不做手术，因为听朋友讲，腰椎的手术会导致下肢瘫痪，非常可怕。针对赵先生的疑虑，我进行了耐心解释。我们通常所说的腰椎间盘由髓核、软骨板、纤维环三部分组成，椎间盘存在于腰椎的各个椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。随着年龄的增长，成人椎间盘逐渐发生退行性改变，纤维环中的纤维变粗，发生玻璃变性以致最后破裂，使椎间盘失去原有的弹性，无法承担原来的负荷。在过度劳损、体位骤变、猛力动作或暴力撞击下，由于纤维环的后外侧最薄，髓核可经破裂的纤维环的裂隙向后外侧突出，这就是所谓的腰椎间盘突出。然而，全部人群中，有2%的人存在腰椎间盘突出但没有任何症状。由于脊髓和神经根由椎间盘的后方经过，突出的椎间盘压迫神经从而导致腰腿痛或大小便失禁，甚至瘫痪，这时称为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症多见于30~50岁中青年，男性明显多于女性。90%~95%腰椎间盘突出发生在腰椎第4~5节段和第5腰椎~第1骶椎间隙。腰椎间盘突出症患者首选的治疗方法是非手术治疗，即卧硬板床3~7天，服用非处方类止痛药（例如西乐葆、布洛芬等），然后逐步恢复正常活动。长期卧床、过早恢复活动或理疗均可能加重症状。70%的患者经过上述治疗即可获得满意的症状缓解。如果经过严格的非手术治疗3个月以上仍无法缓解的患者，中央型椎间盘突出伴有大小便功能障碍的患者，以及较大的椎间盘突出或脱出导致神经损伤症状（如麻木、肌肉乏力等）进行性加重的患者，均需要考虑手术治疗。像赵先生这样的患者，核磁共振检查已经证实了椎间盘脱出，而且存在明显的麻木感，腰腿痛显著影响了日常工作和休息，单纯非手术治疗无法完全缓解患者的痛苦和改善神经功能状况，当地医生的手术建议是恰当和必要的。赵先生主要担心手术并发症的问题，然而任何手术都会存在一定的风险。赵先生的病变节段属于下位腰椎，而脊髓在第1~2腰椎的节段就终止了，因此赵先生的手术不会损伤到脊髓，也就不会导致下肢瘫痪。但以往的临床研究显示，大约有1%~5%的患者会出现神经损伤的并发症，术中神经根的损伤大多为挫伤，术后经过营养神经、消除水肿治疗，基本都可以恢复到正常的水平。只有极少数患者会出现完全的神经根损伤，表现为脚趾或脚的活动障碍，对日常生活会有一定的不良影响，但这种影响远小于下肢瘫痪的后果，患者仍可以行走和工作。随着医生手术水平的不断提高和对脊柱疾患认识的不断深入，神经根的完全损伤是完全可以避免的。我的耐心解释最终打消了赵先生的疑虑，经过45分钟的短暂手术，脱出的椎间盘被完整取出。术后赵先生的下肢放电样疼痛明显消失，只有小腿轻微的麻木感，术后7天佩戴腰围下床活动，2周就可以拆线出院了。赵先生出院后继续佩戴腰围至术后40天，就可以像正常人一样轻松工作和生活了，但术后半年内需要注意尽量避免弯腰和剧烈的体育运动，并定期回医院脊柱外科门诊复查，以保证手术质量和效果。本文系陈克冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者罗先生，三十七岁，是造船厂的一名普通工人。1小时前，他在工作时不慎从3米高处跌落，臀部着地，自觉背部剧烈疼痛，不敢翻身，下半身有轻微麻木感，随即被120急救中心的救护车护送到我院急诊科。我随后赶到

我从未遗忘过我的梦想，因为那是我心灵起始的地方，是我灵魂的最终停靠，是我最真实的自己……张美丽（化名）是河北邯郸人，从小便喜爱大自然的她，也有一个不凡的梦想：“我想趁着年轻和家人多出去走走，我也确实做到了出去走走，但是路途的风景却是无心欣赏的。”张美丽年仅33岁，但是却走了很长的就医路。张美丽说自己在几年前被确诊为“宫颈癌”，那时候我便知道我的梦想要折在起点了，在经过痛苦而又漫长的治疗之后，“它”被控制住了，但还是会有漏尿存在，平时出门都不是很方便，更不要说出远门了。或许对张美丽来说，所有的不幸都堆积在一起了吧，不久之前张美丽发现自己的腰骶部总是很痛，起初张美丽想或许是因为自己不怎么活动的原因并未在意。但是症状却在一天天加重，走路的时候疼痛就会加重，不时还会有走路走不了的情况，“有时候我就像个‘瘸子’”张美丽说。在四处打探后，张美丽来到了中山大学附属第六医院脊柱骨科，找到了陈克冰主任。在陈克冰主任一番检查后，告诉张美丽她的腰椎发生了滑脱，并且对神经产生了严重的卡压，这正是让她疼痛和行走困难的原因。什么是腰椎滑脱腰椎滑脱是由于关节突间连续性中断或延长引起椎体与椎弓根、横突和上关节突向前移位， 是临床上引起腰背部疼痛的原因之一，其病程相对较长，发病机制复杂。和往常一样，确定患者病情严重程度、制定治疗方案、与家属及患者沟通、准备手术工作对脊柱骨科来说平常的工作，却也是最马虎不得的工作。腰椎滑脱是比较常见的疾病，但是在张美丽这个年纪出现却是少见的，并且神经压迫较为严重，所以需要通过手术治疗解除张美丽的症状。针对张美丽的情况，陈主任团队为其制订了“腰椎滑脱复位融合内固定术”的手术方案。听到医生对自己病情的介绍，张美丽疑惑了，为什么自己年纪轻轻并没有外伤却会有这类疾病。腰椎滑脱的诱发因素有哪些？腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。 创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。 病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。 通过手术处理，在术后第一天张美丽便在支具的保护下下地活动，张美丽发现自己的腰痛减轻了很多，双下肢也没有那么痛了，在陈主任查房时张美丽激动的告诉陈主任自己恢复的情况，听到张美丽的诉说，陈主任耐心说道：“你的恢复我们也很开心，但是我还得叮嘱你，现在在支具的保护下起床活动，但应避免过早剧烈体力劳动，一般术后六周即可开车，三个月后可以骑车、洗衣等轻体力活动，但避免挑担、扛物等重体力活动。但是你需继续坚持腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加锻炼的强度，做到持之以恒。并且坚持门诊随访，以检查植骨融合复位及内固定物情况。”张美丽认真的听着陈主任的交代并且连连点头。在这，我们也想告诉美丽：“梦想没有折在起点，积极治疗，积极生活，在濒临绝境中突出重围，在困境逆战中毅然奋起，我们要在心里种花，才不会荒芜。”

  母亲每次说“腰背痛”我总以为她应该只是一般的“突出”，我们去了很多医院治疗时医生的诊断确实也只是“腰椎间盘突出”，可是为什么这么多年的治疗一直没有效果，反而这两天还加重了呢？那些长满荆棘的就医路林阿姨近几年一直深受腰背痛的困扰，并且走路感觉越来越没有力气（明显的肌力下降），姿势也越来越别扭，从女儿的谈话当中我们也能知道林阿姨坎坷的治疗之路，直到近日，林阿姨来到中山大学附属第六医院脊柱骨科就诊，陈克冰副主任医师接诊了她，在阅读林阿姨外院影像片时，陈主任敏锐地发现林阿姨的腰椎CT提示有椎骨的骨质破坏，椎体骨质破坏可能是炎症性病变、肿瘤性病变或自体发育性病变等造成。听到这个消息，林阿姨的家属都沉默了，一个小小的腰背痛病情竟然可能这么复杂？陈克冰主任继续解释道：“影像学提示骨质的破坏和神经的压迫，目前最重要的是要明确诊断，弄清楚究竟是什么原因。您们都别太紧张，咱们先做一些检查明确诊断。”每一个结果都像一根刺经过抽血检测，林阿姨的炎症指标并不高，没有明确炎症感染的证据。经过详细的检查分析，林阿姨病灶是由肿瘤破坏造成的。肿瘤性病变分成良性肿瘤和恶性肿瘤，从影像片看，林阿姨多个腰椎的骨质都有破坏，肿瘤是恶性可能性很大，那到底是原发性的还是继发性的呢？陈主任建议林阿姨做一个PET/CT，再结合肿瘤相关的化验结果明确诊断。林阿姨的PET/CT提示：第10胸椎、第4腰椎、右侧髂骨多处溶骨性骨质破坏影，代谢活跃，主要考虑为浆细胞瘤的恶性病变，转移瘤或其他病变待排。这一个个结果都像一根根刺扎在了林阿姨家属的心上，他们害怕接下来的结果会越来越严重，但是他们更担心的是母亲的身体越熬越垮，在陈主任团队的鼓励下，他们决定要继续排查，无论什么结果，他们都相信陈主任会有一个好的治疗方案。血清免疫电泳提示IgG+、λ+，IgG18.3g/l，IgA0.79g/l，IgM0.35g/l，β-2微球蛋白2190ug/l，符合浆细胞瘤的表现，为进一步明确诊断，陈主任团队给林阿姨做了椎体穿刺活检术，活检病理检查:（腰4椎体病灶）骨髓腔内细胞明显增多，以浆细胞样细胞为主，弥漫分布，异型性不甚明显，未见明确核分裂像，可见大量Russell小体，结合HE形态及免疫组化结果，倾向浆细胞瘤。免疫组化：CD38（+），CD138（+），MuM1约20%（+），CD79（-）-），Ki-67约2%（+），CD20（-），CD56（+）。综合入院后的检查结果，林阿姨的病情终于确定——多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）。什么是多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种以骨髓中浆细胞聚集为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。多发性骨髓瘤骨病（multiplemyelomabonedisease，MMBD）是指由于骨髓瘤溶骨破坏导致的病理性骨折、脊髓与神经根压迫症、骨质疏松、高钙血症以及骨痛等一系列临床并发症的总称，在骨髓瘤患者中的发生率高达80%以上。开放与微创联合应用明确诊断后，陈主任团队立刻制定手术方案，告知家属并取得同意后进行了手术。林阿姨的脊柱病变主要在T10和L4，这两个椎体相距甚远，T10病变较重，存在明显的神经压迫情况，需要彻底的减压和内固定，因此陈主任团队对于不同病灶采取相应的处理方式，尽量减少手术对患者造成的创伤，减少术中出血量及合并症的发生，让患者加速术后的康复进程。王济博士介绍道：“我们在T10病灶处做了胸椎肿瘤病灶清除，椎体成形和减压内固定手术，对于L4病灶，我们对肿瘤采取微波消融和微创经皮椎体成形的方法。术后第一天，林阿姨便觉得腰背痛症状消失不见，双下肢也渐渐有了力气，在医生的鼓励下，能够自己下地活动。为加强林阿姨的恢复，我们在手术结束后便联系了血液内科医师为阿姨制定详细的抗肿瘤方案，待手术创伤恢复可后便可开始后续的全身治疗。术后为什么还要抗肿瘤治疗？外科治疗最基本的原则是尽快恢复患者生存质量，同时尽可能保证在患者生存期内局部无需二次手术。骨髓瘤外科治疗的目的是缓解症状、提高生存质量为重点，通过手术早期干预治疗潜在的或已经发生的病理性骨折、解除脊髓与神经根压迫，缓解疼痛，重建骨连续性及脊柱、骨盆等重要结构的稳定性，为患者后续的治疗创造条件。且有很多临床研究证明，规范的化疗、靶向治疗和骨改良药物是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。患者手术治疗主要目的为解除患者神经压迫以及肌力下降症状，提高患者的生活质量，而化疗及靶向治疗可遏制肿瘤进展，延长患者预期生命。所以，在外科治疗后还需要患者加强全身治疗。陈克冰主任提醒，对没有MM病史而因骨痛、骨质破坏、病理性骨折、软组织肿块或神经压迫症状首诊于骨科的患者，在除外骨转移癌、代谢性骨病等其他疾病的同时应考虑到MM的可能，应进行相关的骨髓检查及血、尿免疫球蛋白检测，尤其血尿免疫固定电泳。单发骨破坏及四肢软组织肿块也应考虑到孤立性浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤的可能。本文指导专家陈克冰，医学博士，副主任医师，硕士生导师。2011年获得中山大学博士学位2019年获得日本福井大学医学博士学位2011年留校在中山大学附属第一医院脊柱外科工作2012年至2021年在南方医科大学第三附属医院、广东省骨科医院脊柱外科任核心骨干2021年加入中山大学附属第六医院在骨科一线工作近20年，每年完成数百台颈椎、胸椎、腰椎四级手术2020年获评羊城晚报岭南好医生、2020年及2021年广东省家庭医生协会岭南名医（骨科）2022年获评羊城好医生主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项、广州市科技计划1项在ACSAMI、Bioact Mater、Spine等杂志发表SCI论文（第一/通讯作者）12篇担任FrontiersinCellularandInfectionMicrobiology杂志客座主编学术任职：中国医药教育协会数字疗法工作委员会常委广东省医学会脊柱外科分会颈椎学组委员广东省医学会疼痛学分会微创学组委员研究方向：脊髓损伤的临床治疗与神经免疫学研究骨科纳米新材料的研发与应用研究特发性脊柱侧弯的临床治疗与生物信息学研究神经免疫与社交行为的基础与应用研究擅长领域：颈椎病、上颈椎疾患、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松脊柱骨折的微创手术治疗；颈椎后纵韧带骨化、胸椎黄韧带骨化、脊柱椎管内肿瘤的显微镜下手术切除治疗；脊柱侧弯、后凸畸形的脊柱矫形手术治疗；脊柱结核等脊柱感染的手术治疗；脊柱转移瘤继发脊髓功能障碍的手术治疗。 出诊时间：周一上午，周三上午

哪里有压迫，哪里就有反抗”，近日，我科与“脊髓压迫”展开了一场激烈的斗争……颈椎病与腰椎疾患在当今社会已越来越常见，并且逐渐趋向青年人群，随着病情的加重，我们的脊髓、神经大多也未能“幸免”。颈椎病也找上门了曾经是专业足球运动员的黄先生发现最近右侧下肢感觉很“怪异”：“这个腿有时候就像是被蚂蚁咬了一样，有时候还会感觉在发热，每次都会让我感觉浑身难受。”黄先生也表示有一段时间甚至会出现大小便都不顺畅。一个月前，黄先生又突然感觉自己的颈部总是不舒服，伴右侧胸壁皮肤感觉麻木，也常常会出现胸闷的情况。黄先生在家属的陪伴下前往当地骨科医院进行检查。医生告知黄先生患上了颈椎病，在当地医院进行理疗等治疗后效果一般，为了彻底解决问题，黄先生的家属便把黄先生转到中山大学附属第六医院康复医学中心进行治疗。手术解决困境对于黄先生的问题，康复医学中心王于领主任团队发现保守治疗效果并不明显，于是请中山大学附属第六医院脊柱骨科共同讨论诊疗方案。在会诊过程中，王济博士发现黄先生的颈髓被“前后夹击”，神经受压也非常严重，只能通过手术才能彻底解决问题。在脊柱骨科陈克冰主任和黄先生详细分析病情后，黄先生下定决心接受手术。陈克冰主任团队为黄先生实施“后路颈椎3-6单开门椎管扩大成形术，颈7-胸1椎板切除减压内固定术”，术中彻底切除了黄先生增生严重的黄韧带，让脊髓重新获得空间，每步骤和操作不能有一丝丝的懈怠，否则便是之前的努力都会白费。经过陈克冰主任团队的努力，黄先生的手术非常成功。成功解放脊髓手术后困扰黄先生的症状终于消失了，在康复医学中心指导下，第二天下地正常行走，合理锻炼，加快康复。王于领主任和黄先生的家属看到手术效果这么好，忍不住夸道：“神医妙手，这下脊髓彻底解放了”!陈克冰主任说：“颈椎手术比腰椎手术相对要容易，颈椎肌肉没有腰椎肌肉那么发达，显露方便，但是操作却需要更加精细准确，需要非常有耐心。”颈椎病是一种常见病，可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人多见。随着年龄的增长，每个人的颈椎都会有不同程度的退变，但是只有少数人会因此损害脊髓、神经或者血管，并出现相应的临床症状，现代医学治疗手段只能改善颈椎病的症状，并不能使退变的椎间盘变得更“年轻”，所以颈椎病的关键在于预防。最后，中山六院脊柱骨科提醒您我们应当每天坚持进行锻炼，持之以恒，避免长时间低头或固定姿势，保护好您的颈椎。本文指导专家陈克冰‬，医学博士，副主任医师，硕士生导师。2011年获得中山大学博士学位2019年获得日本福井大学医学博士学位2011年留校在中山大学附属第一医院脊柱外科工作2012年至2021年在南方医科大学第三附属医院、广东省骨科医院脊柱外科任核心骨干2021年加入中山大学附属第六医院在骨科一线工作近20年，每年完成数百台颈椎、胸椎、腰椎四级手术2020年获评羊城晚报岭南好医生、2020年及2021年广东省家庭医生协会岭南名医（骨科）2022年获评羊城好医生主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项、广州市科技计划1项在ACSAMI、BioactMater、Spine等杂志发表SCI论文（第一/通讯作者）12篇担任FrontiersinCellularandInfectionMicrobiology杂志客座主编学术任职：中国医药教育协会数字疗法工作委员会常委广东省医学会脊柱外科分会颈椎学组委员广东省医学会疼痛学分会微创学组委员研究方向：脊髓损伤的临床治疗与神经免疫学研究骨科纳米新材料的研发与应用研究特发性脊柱侧弯的临床治疗与生物信息学研究神经免疫与社交行为的基础与应用研究擅长领域：颈椎病、上颈椎疾患、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松脊柱骨折的微创手术治疗；颈椎后纵韧带骨化、胸椎黄韧带骨化、脊柱椎管内肿瘤的显微镜下手术切除治疗；脊柱侧弯、后凸畸形的脊柱矫形手术治疗；脊柱结核等脊柱感染的手术治疗；

腰椎管狭窄症（LSS，lumbar spinal stenosis）是指腰椎管因某些因素发生骨性和纤维结构的异常，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬脊膜与神经根出现临床症状。本病是腰腿痛常见原因之一，由於近年来对其认识加深，临床上有发病率升高趋势。腰椎椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，按部位可分为中央型（主椎管）狭窄症、侧方型（侧隐窝）狭窄症及神经根管狭窄症三大类，按病因可分为先天发育性及后天继发性两种。“间歇性跛行”是本症的临床特征，表现为安静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。腰椎管测量方法较多，各家测量数据也有一定差异，并无统一标准。一般认为，椎管的两径中，矢径小於12mm可视为狭窄。有学者认为，由於个体差异，应计算脊椎指数较单纯测量椎管两径更有临床意义。随着医学影象学的发展，对其认识将会日趋完善。【病理】腰椎管狭窄症的实质是椎管管径小造成椎内神经受压，而引起的一系列临床症状。发育性腰椎管狭窄系由于软骨发育不育造成的腰椎管狭窄，尤其是前后径的狭窄。多数的腰椎管狭窄系由脊柱退行性改变所致，由于椎板和黄韧带增生肥厚，椎间盘退变伴有椎间盘突出及小关节增生肥大等，使侧隐窝狭窄，椎管呈三叶形改变。这些病理改变还可使椎间孔狭窄，压迫神经根。退行性腰椎管狭窄患者，椎管管径减小的发生十分缓慢，神经组织能逐渐适应这种改变，因此，多数病人仅有轻微的神经症状。椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现是产生临床症状的重要原因。【病因和分类】腰椎管狭窄症的原因： 1、椎管中央狭窄： 下关节突的骨赘向内侧增生肥大，使中央椎管狭窄，压迫马尾。病变初期仅累及一个平面，常见腰4～5，以后病变逐渐涉及以下平面，引起多平面的喘或侧方椎管狭窄。 2、侧方神经根挤压： 腰椎后小关节囊的松弛以及椎间盘的退变，使椎间隙变窄，上下相邻两椎体相互靠近，后方的小关节半脱位。此时上关节突向上向前移动，使椎间孔及椎管外侧部狭窄，同时神经根被挤压在上关节节顶端、上位椎弓根及椎体后缘之间。有时节关节内缘长出的骨赘向内突出，夹住了下一平面的神经根。 3、发育性椎管狭窄： 生长期结束后，椎体及其附件不同成分的异常发育，均可导致椎管中央及侧方狭窄，一般发育性椎管狭窄很少单独发生，当伴有轻度椎间盘突出或退行性变时，椎管狭窄的症状才发生。 4、其他因素： 椎间盘突出、创伤、脊柱滑脱、椎板切除术后、硬膜外肿瘤等。临床表现：神经源性间歇性跛行，直立或行走时逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力感受以致不得不改变站姿或停止行走。而蹲下或改变姿势后，症状即减轻或消失。疼痛或麻木可出现在小腿、足部、也可在大腿后侧、外侧或前侧、双下肢或单下肢受累。【临床表现】 长期反复的下腰、骶、臀痛，单侧或双侧，可向下肢放射。上腰椎神经受损时，疼痛放射至腹股沟、大腿前外侧；下腰椎神经受损时，疼痛放射至大腿后侧、小腿后外侧及足部。神经血管性缺血可引起间歇性跛行。部份病人可有排尿不畅、男性性功能障碍及会阴部感觉异常。检查见下腰椎棘突旁有压痛，腰部后伸时，因椎管内有效间隙减小而疼痛加剧，使腰部后伸受限。直腿抬高试验可呈阳性。小腿外侧及足背感觉异常。胫前肌、伸肌、趾伸肌肌力减弱。膝腱反射和跟腱反射异常。也有少数病人无明显体征。其机理可能是： 1、站立或行走时腰椎前凸增加，硬膜囊、黄韧带带松弛，加重神经根的压迫。2、站立或行走时增加了神经根对血液供应的需求，腰椎管狭窄的压迫造成成微静脉和毛细血管淤滞，代谢产物在神经组织内聚集而致痛。不腰痛：疼痛较轻微，卧床时疼痛减轻或消失，腰椎屈不受限，后伸进可现下腰部局限性压痛、肌痉挛及活动受限症状。【诊断】 临床表现是诊断的基本根据，为了精确诊断，可做下列辅助检查。腰椎X线正、侧位片，必要时增照斜位及过伸、过屈位片。片上可见脊柱侧凸、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙狭窄、骨质增生、骨折脱位、脊柱滑脱等改变，亦可测量腰椎管的矢径与横径。椎管造影可见不同情况梗阻、小关节及椎间盘部位的充盈缺损、神经根鞘中断等改变。此外，肌电图、B超、CT、磁共振对诊断都可提供帮助。影像学诊断：X线平片：X线征象主要包括： 1、高度肥大的关节突及关节间隙的改变； 2、椎管中央矢状径小于15mm为可疑狭窄，10～14mm为相对狭窄，小于10mm为绝结狭窄； 3、成人椎体横径正常大于20mm，与管体比值小于1:4.5； 4、腰椎峡部不连崩裂； 5、椎间孔前后径应大于3mm，若有拉长变窄提示有狭窄； 6、椎弓根变厚变短、椎板增厚、内聚、甚至两相邻椎板融合。 CT： 1、与发育有关的骨性小椎管； 2、椎体后缘及脊椎小关节骨质增生、骨赘形成，软骨下硬化或囊腔形成； 3、黄韧带及后纵韧带肥厚及钙化； 4、马尾神经及神经根受压迹象； 5、硬膜外脂肪减少消失； 6、中央椎管矢状径小于11.5mm，横径小于16mm，关节突间距小于12mm，横断面积小于1.45mm2，神经根管（侧隐窝）矢径小于3mm,椎体面积/椎管面积大于4.5，黄韧带肥厚大于或等于4mm。【治疗】（一）非手术治疗 多数病人经非手术治疗后，症状都能缓解。部份病人随年龄逐渐增高，经腰推节段稳定性的自身重建，症状也可缓解。（二）手术治疗 适应证：①有较重的神经功能障碍，特别是马尾神经功能障碍者。②长期非手术治疗无效，症状严重者。③多数混合性椎管狭窄症。手术要求解除对硬脊膜及神经根的压迫。操作包括椎板切除、肥厚黄韧带切除、上关节突部份切除、神经根管扩大及神经粘连松解等。彻底减压的标准是恢复硬脊膜搏动、神经根滑动范围在1cm以上。对术前有椎间关节不稳定、双侧椎板及关节突切除、40岁之前行彻底减压术的病例，在完成上述操作后，还应同时行脊柱融合术。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，年轻人发病多见，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，腰背部疼痛、驼背畸形是强直性脊柱炎（AS）的常见表现。为了让患者更确切了解本疾病，本篇文章就强直性脊柱炎（AS）的一些常见问题进行回答：1、强直性脊柱炎的病因有哪些？（什么是强直性脊柱炎？为什么会得强直性脊柱炎）很多病人都想知道自己为什么得了强直性脊柱炎，但到目前为止尚没有一个很明确的答案，不过大量研究观察发现强直性脊柱炎主要同以下因素有关：（1）遗传：研究观察发现，强直性脊柱炎患者的子女中，发生强直性脊柱炎的可能性比一般人群高出20-40倍。单卵双胞胎中，1人发病，另一人患病的可能性超过50%。一个家族中，常常有2个及以上人发病。（2）感染：强直性脊柱炎的患者通常会出现肠道及泌尿系统的感染，尤其是肺炎克雷白杆菌感染。强直性脊柱炎病人大便培养肺炎克雷白杆菌阳性率达79％，而在正常人群中为30％。另外还发现强直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平明显升高，阳性率为43.3％，而正常人阳性率仅4.4％。（3）环境：有些研究证实环境等因素也可导致本病发病。目前尚无一种学说能够阐明强直性脊柱炎的全部病因，只能认为可能是在遗传基础上，加上感染、环境等多方面的影响而发病。什么是强直性脊柱炎2、什么人容易得强直性脊柱炎？强直性脊柱炎好发于男性，男性发病率大概是女性的3-4倍。20-30岁年轻男性是本病的高发人群。8岁以下以及45岁以上很少发病。有强直性脊柱炎家族史的年轻男性，出现腰背部疼痛，晨起时脊柱僵硬，活动后减轻时，多提示发生该病。3、如何确诊强直性脊柱炎？什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的确诊多采用1984年修订的纽约标准，或者欧洲脊柱关节病初步诊断标准，而最近在2009年，国际脊柱关节炎评估协会制订的《中轴型脊柱关节炎诊断标准》中的中轴型脊柱关节病诊断标准，有助于早期强直性脊柱炎的确诊和后期治疗方案的确定。（1）纽约标准：①腰背部疼痛病程至少3个月，活动后疼痛减轻，但休息时不减轻；②腰椎在前后、侧方屈伸活动受限；③胸廓扩张实验阳性（强直性脊柱炎体格检查有详述）；④X线提示双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ期或单侧Ⅲ-Ⅳ期（强直性脊柱炎X线表现有详述）；如果患者具备④，并且符合①~③中任何一条，即可诊断为强直性脊柱炎。这个标准比较严格，不能诊断早期强直性脊柱炎。为了早期确诊，在临床上还要结合病人的家族史，HLA-B27是否阳性，有无肌腱端附着点部位的疼痛进行综合分析。（2）欧洲标准：患者存在脊柱疼痛，或者非对称性下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任意一项即可确诊：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前一个月内出现尿道炎、宫颈炎、急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎；（3）2009年《中轴型脊柱关节炎诊断标准》：腰背痛≥3个月，且发病年龄<45岁的患者（无论是否有外周临床表现），具备以下任意一条者，即可确诊：①影像学显示有骶髂关节炎，且具有≥1个脊柱关节病特征；②HLA-B27阳性，且具有≥2个脊柱关节病特征；脊柱关节病特征：炎性腰背痛；关节炎；肌腱附着点炎（足跟）；葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；NSAIDs止痛药物治疗有效；HLA-B27阳性（符合第①条结合即可确诊）；具有脊柱关节病家族史；C反应蛋白（CRP）升高；4、做哪些体格检查可以查出自己是否有强直性脊柱炎？什么是强直性脊柱炎（1）腰椎活动度检查：患者直立，在背部正中线的髂嵴水平作一个标记为0，向上10厘米再作另一标记，然后令患者尽可能弯腰（需保持双膝直立），测量两个标记间的距离，若增加少于5厘米，提示腰椎活动度降低。（2）枕-墙距：患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，眼平视，如枕部不能贴墙，则为异常。（3）胸廓扩张实验：病人直立，用刻度软尺在患者第4肋间隙(女性乳房下缘)测量病人深呼气和深吸气时的胸围差，小于4.5cm则有强直性脊柱炎的诊断意义。（4）骨盆按压实验：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起腰骶部疼痛则为阳性。5、强直性脊柱炎的X线表现有哪些？什么是强直性脊柱炎（1）骶髂关节改变：对强直性脊柱炎的诊断有极为重要的意义，98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：0期为正常骶髂关节；Ⅰ期为可疑骶髂关节炎；Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊，关节间隙无改变；Ⅲ期为关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏；Ⅳ期为关节完全融合或强直。（2）脊柱“竹节样”改变：脊柱改变常发生于骶髂关节病变之后，由下向上发展，最终可累及颈椎。早期表现为普遍性骨质脱钙、出现小关节模糊，伴随着韧带、关节囊的逐渐钙化及关节融合，椎体间骨桥形成，X线片上可见脊柱的椎体成一节节的竹节样，所以医学上称为脊柱呈“竹节样”改变。6、强直性脊柱炎与HLA-B27有什么关系？首先要明确一点，HLA-B27阳性并不能确诊为强直性脊柱炎。因为HLA-B27阳性的人群中仅20%的人患强直性脊柱炎。但是90%～95%以上的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性。所以说HLA-B27与强直性脊柱炎的发病有很强的相关性，HLA-B27阳性对于确诊强直性脊柱炎有较大的帮助。查出HLA-B27阳性也没必要怨天忧人，更不必到处求医试图使HLA-B27转阴。HLA-B27是终生携带的，不会因治疗而转阴。7、得了强直性脊柱炎，除了脊柱受累以为，其他脏器会出现什么问题吗？（1）心脏病变： 以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；（2）眼部病变：强直性脊柱炎患者会并发有结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎，表现为畏光、流泪、眼红等；（3）耳部病变：易发生中耳炎；（4）肺部病变：肺纤维化，表现为咳痰、气喘，甚至呼吸功能障碍；（5）神经系统病变：强直性脊柱炎患者易发生脊柱骨折，脊柱骨折会导致脊髓、神经受压，严重者会出现截瘫。8、强直性脊柱炎（AS）是风湿病（RA）吗？老百姓常说的风湿是指类风湿性关节炎（RA），它与强直性脊柱炎是两种疾病，区别如下：（1）类风湿性关节炎病理性基础是滑膜炎，而强直性脊柱炎主要是肌腱附着点炎；（2）强直性脊柱炎男性多发，男女比例约为3～4:1，发病高峰年龄在20～30岁，而类风湿关节炎则女性多发，男、女比例约3～4:1，发病高峰年龄在40～50岁；（3）强直性脊柱炎有明显的种族性，印第安人发病率最高，其次为白种人；黄种人低于白种人；黑人发病率最低。类风湿关节炎则无种族性，在世界范围内各人种患病率均类似；（4）强直性脊柱炎也有家族遗传倾向，类风湿关节炎遗传倾向远不如强直性脊柱炎明显；（5）90%～95%以上的病人具有HLA-B27阳性，而类风湿关节炎病人HLA-B27的阳性率与正常人群相同，但同HLA-DR4相关。（6）强直性脊柱炎患者的类风湿因子多为阴性，类风湿关节炎患者多为阳性；（7）受累关节上看，类风湿性关节炎累及的关节常呈对称性，多累及掌指小关节，且以上肢关节多见，而强直性脊柱炎则主要侵犯下肢大关节，且常为不对称性，即常累及一侧大关节，膝、髋、踝及肩关节受累较多（8）强直性脊柱炎主要影响骶髂关节和脊柱，而且是上行性的，即从脊柱的下方向上发展。而类风湿关节炎很少有骶髂关节受累，即使影响脊柱也只是影响颈椎关节。9、强直性脊柱炎容易得骨质疏松症吗？据统计数据证明大约有50%以上的强直性脊柱炎患者有骨质疏松症。骨质疏松表现在脊柱、股骨等部位骨密度的降低，发展到一定程度可以导致脊柱、髋关节骨折，造成截瘫甚至危及生命。在平常的生活中强直性脊柱炎患者应该注意多进含钙量高的饮食，如牛奶、骨头汤等，并要有充足的日晒。10、强直性脊柱炎病人为什么会出现“驼背”“罗锅”？强直性脊柱炎会导致脊柱韧带的钙化，僵硬，弹性消失。病变过程中，椎旁肌出现痉挛，由于屈肌力量强于伸肌力量，再加上重力的作用，使脊柱发生前屈的倾向。此外，由于腰背部疼痛，患者常常不愿挺胸、直腰。如长期保持这个姿势会使脊柱呈屈曲位，使胸段脊柱后凸更加明显，从而使整个脊柱变为僵硬的圆形驼背，形成通常所说的“罗锅”。11、强直性脊柱炎患者应注意什么？如何防止驼背畸形的发生？（1）睡觉时，最好睡硬板床，以仰卧或俯卧为宜，不宜侧卧，不枕枕头为宜；（2）坐位时要挺胸抬头，防止脊柱前屈，避免坐立时间过长；若要长时间坐着，至少每小时要起来活动10分钟。（3）避免负重及重体力劳动，避免长时间弯腰、蹲位，必要时可佩戴支具以避免畸形发生。（4）做适当锻炼，如引体向上、牵引悬吊等，这些活动均可凭自身重量牵引脊柱，预防驼背畸形发生。（5）按摩治疗可改善局部血液循环，避免或减轻椎旁肌肉萎缩，适用于早期轻度畸形。（6）清晨起床背脊僵硬时，可以洗热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。（7）不抽烟，以免造成肺部伤害；（8）胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊柱疼痛，故应该注意饮食卫生，避免憋尿及便秘。（9）做适当的体育运动，如慢跑、游泳（蛙泳最好）。11、强直性脊柱炎有什么药物治疗？（1）非甾体类止痛药，痛的时候吃，不痛就不吃，主要是为了缓解疼痛，常用药有：依托考昔、西乐葆、乐松片、布洛芬、等等，这些药物均是非甾体类消炎止痛药，只吃其中一种即可，不要联合吃，因为这几种药物联合吃止痛效果不会叠加，但是副作用会叠加。这些药物可以迅速缓解患者腰背部疼痛、晨僵症状，减轻关节肿痛、增加患者的活动范围。服用这些止痛药物时，要权衡自己的心血管、胃肠道和肾脏的损伤风险，如有身体不适，应该及时就诊。（2）生物制剂，通常指的是TNF-a的抑制剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗和益赛普（注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白），肿瘤坏死因子(TNF-α)是强直性脊柱炎一个重要致病介质，这些药物能够降低TNF-α的生物活性，具有良好的抗炎和延缓强直性脊柱炎的发展的作用。TNF-a抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显．对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。TNF-a抑制剂治疗12周有效者建议继续使用，一种TNF-a抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤．用药期间定期复查血常规及肝肾功能。（3）免疫抑制剂，用于延缓疾病的发展，需长期服用，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤等。其中柳氮磺嘧啶比较常用，它科改善患者外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，还可以降低血清IgA的水平和其他活动性实验室的指标。推荐剂量为2g/日，分2~3次口服完毕，柳氮磺砒啶起效较慢，最大药效通常出现在4~6周。（4）激素，上述三种药物无法缓解时使用，如强的松龙、地塞米松、氢化可的松等，副作用较大，不易长期使用。12、如果出现了驼背畸形，看不到天空或者看不到自己的双脚，该如何治疗？强直性脊柱炎发展到驼背畸形的时候，会导致患者无法仰视甚至平视，无法看到天空；有的患者只能仰视，无法看到自己的双脚。当疾病进展到这种情况时，需要行脊柱手术治疗，一般均会取得较好的效果。

1. 什么是脊柱侧弯? 正常脊柱都存在生理弯曲，包括颈椎前凸, 胸椎后凸和腰椎前凸。但有些人的脊柱会出现向侧方的异常弯曲，这种弯曲无法通过自身的直立和姿势调整来纠正。这种向侧方的异常弯曲叫做脊柱侧凸或脊柱侧弯。在X线片上，侧弯的脊柱并不是直的，而往往呈现出“S”或“C”型，使得患者双肩不等高, 腰部不对称。侧弯脊柱可伴有一定旋转，从而导致一侧肩胛骨隆起。实际上，脊柱侧弯为描述性用语，并非诊断。而且，超过80%的患者找不到具体病因或病因不明，常称之为“特发性”。这种情况在青少年女性的脊柱侧弯中较为常见。特发性脊柱侧弯在0-3岁发病的称为“婴儿型”，4-10岁发病为“幼儿型”，11-18岁发病为“青少年型”，年龄超过18岁则称为“成人型”。2. 我有脊柱侧弯吗? 判断你是否患有脊柱侧弯最好由专科医生通过检查来确定。检查时应站立位，两臂放松自然下垂于身体两侧，从后方观察背部是否存在脊柱的侧弯，肩胛骨不对称，腰线不对称及躯干偏斜。然后，向前弯腰，并再次自后方观察背部是否存在胸椎及腰椎侧弯引起的旋转表现，如剃刀背或腰背部隆起。为了进一步确诊，通常需行脊柱全长正侧位X线检查，此X线片应从颈椎至骨盆。如果存在侧弯，医生可通过测量X线片，并告知侧弯的角度，便于了解侧弯的程度3. 有哪些治疗选择?(1) 观察 这种方法适用于生长期角度较小的侧弯，或发育成熟的中度脊柱侧弯（40-45度）。对于成人，观察和理疗适用于症状较轻, 角度不大的侧弯。(2) 支具对于生长期内侧弯角度25-45度的儿童，为防止随脊柱生长畸形进展，可行支具治疗。应用支具的目的主要是防止进展，而非矫正畸形。(3) 手术治疗无论青少年或是成年人，当侧弯角度超过45度时可考虑行手术治疗。对于侧弯角度小于这个标准，但侧弯影响了日常生活或成人侧弯伴有症状时也可行手术治疗。手术治疗的目的是矫正侧弯，防止侧弯进展。术中需放置金属内固定植入物，并与连接棒连接矫正畸形，稳定脊柱在矫正的位置直到脊柱骨性融合。本文系钟招明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨质疏松即骨质疏松症，是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折为特征。这段nucleus医学小视频全面展示了骨质疏松的机制和影响，值得一看！ http://mp.weixin.qq.com/s/vQj5uonozbNjUm-CNM-OXw